Deze vraag speelt wanneer een zorgverlener niet een volgende stap wil zetten in de behandeling van een patiënt. Moet hij dan de behandelovereenkomst opzeggen of is deze al beëindigd?
Een enkele keer kan een uitspraak opvallen om wat er nièt aan de orde is gekomen. Zo ook de klacht die leidde tot de uitspraak van het Regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Eindhoven van 30 april 2018 (ECLI:NL:TGZEIN:2018:46) over de geoorloofdheid van de beëindiging van een behandelovereenkomst. Het volgende speelde.
Klager was bekend met de hartziekte cardiomyopathie. In maart 2006 is bij klager een ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator) geïmplanteerd, die vervolgens in juli 2006 op verzoek van klager weer werd verwijderd. Naar aanleiding van deze behandeling in 2006 heeft klager tegen de destijds betrokken cardiologen tuchtklachten ingediend. Klager is sindsdien onder behandeling bij een cardioloog in een ziekenhuis in een andere stad.
Klager werd op 19 september 2016 na een hartstilstand opgenomen op de afdeling intensive care (IC) van het ziekenhuis waar de ICD was geïmplanteerd.
Toen klager na vier dagen gestabiliseerd was, werd hij op vrijdag 23 september 2016 overgeplaatst naar de gewone afdeling cardiologie. Door het hartteam was de indicatie voor een ICD gesteld. Klager kon wel instemmen met het plaatsen van een ICD, maar hij wilde niet dat de drie artsen (twee electrofysiologen en een andere cardioloog) tegen wie hij eerder tuchtzaken had aangespannen, bij zijn behandeling zouden worden betrokken.
Overleg in de vakgroep resulteerde in de beslissing om de implantatie van de ICD over te dragen aan een ander ziekenhuis. De gezamenlijke conclusie was dat het organisatorisch niet mogelijk was te garanderen dat de drie artsen die in 2006 klager behandeld hadden, in de toekomst op geen enkele wijze bij de zorg aan klager zouden worden betrokken. Het traject van een ICD betreft namelijk niet alleen het eenmalig plaatsen van een ICD, maar het is de aanvang van een langdurig zorg- en controletraject met kans op spoedopnames. Die zorg wordt geleverd door het hele team van cardiologen waarbij voor de electrofysiologen uit het team een grote rol is weggelegd. Met de door klager gestelde voorwaarde kon geen goede zorg geboden worden. Omdat er geen sprake meer was van het verlenen van spoedeisende hulp maar van een electieve ingreep, heeft de vakgroep in gezamenlijk overleg besloten dat het in het belang van klager was dat de behandeling met betrekking tot de ICD zou worden overgedragen aan een ander ziekenhuis. De ICD is vervolgens inderdaad in een ander ziekenhuis geplaatst.
Klager meent dat er onzorgvuldig is gehandeld nu verdere behandeling van hem is geweigerd en hij aan een ander ziekenhuis is overgedragen.
Het tuchtcollege beoordeelt of de beëindiging van de behandelovereenkomst terecht is geweest. Hij doet dit aan de hand van de KNMG-richtlijn “Niet- aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst” (2005). Een behandelovereenkomst kan slechts onder bepaalde voorwaarden kan worden beëindigd:
- a) de patiënt gedraagt zich onheus of agressief jegens de arts of anderen;
- b) de patiënt weigert aan de behandeling mee te werken;
- c) de patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen;
- d) de arts heeft een aanmerkelijk belang bij het beëindigen van de behandelovereenkomst, en wel zodanig dat voorzetting van de overeenkomst redelijkerwijs van hem niet kan worden gevergd.
Als aan één van deze voorwaarden is voldaan, mag de zorgverlener de behandelovereenkomst opzeggen, mits dit zorgvuldig gebeurt.
Het tuchtcollege oordeelde dat verweerster de door klager bij herhaling gestelde voorwaarde dat de drie artsen niet aan de behandeling mochten deelnemen, opgevat kon worden als onvoldoende wederzijds vertrouwen om te opereren en als team goede nazorg te leveren, hetgeen een gegronde reden kan zijn om verdere behandeling over te dragen. Het college was van oordeel dat sprake was van een aanmerkelijk belang dat de beëindiging van de behandelovereenkomst rechtvaardigde (grond d) en dat de beëindiging op zorgvuldige wijze tot stand was gekomen.
Bijzonder in deze zaak is, dat uitgegaan wordt van één doorlopende behandelovereenkomst. Het tuchtcollege overweegt dat door de opname van klager op de IC van het ziekenhuis op 19 september 2016, een behandelovereenkomst met klager tot stand is gekomen en dat deze behandelovereenkomst op initiatief van verweerster en haar collega-cardiologen, is beëindigd. Dit heeft plaatsgevonden nà afsluiting van de fase van acute zorg aan klager en vòòr aanvang van een implantatietraject.
Denkbaar is echter dat er twee behandelovereenkomsten worden onderscheiden:
- één tot het verlenen van acute zorg na de hartstilstand, welke overeenkomst eindigde met de analyse van de hartstilstand (slechte pompfunctie van het hart) en de indicatie van een ICD en
- één tot het plaatsen van de ICD en het bieden van nazorg.
De wetgever heeft de arts-patiëntrelatie civielrechtelijk willen regelen, in de WGBO (onderdeel van het Burgerlijk Wetboek). Volgens dit civiel recht dient aldus te worden vastgesteld of er één dan wel meerdere overeenkomsten zijn. Artikel 7:446 BW (Burgerlijk Wetboek) bepaalt in het eerste lid:
De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling – in deze afdeling verder aangeduid als de behandelingsovereenkomst – is de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde. Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben wordt verder aangeduid als de patiënt.
Welnu, het ziekenhuis heeft zich verbonden tot het geven van spoedeisende hulp na de hartstilstand. Dit levert een geneeskundige behandelingsovereenkomst op. Deze eindigt wanneer de handeling is verricht. Het ziekenhuis heeft zich niet verbonden tot het plaatsen van een ICD. Hieromtrent is dus geen behandelingsovereenkomst tot stand gekomen. Dit betekent dat de complexe toetsing van een beëindigde behandelingsovereenkomst wellicht niet aan de orde had hoeven te komen omdat er niets meer te beëindigen was.
Dit juridisch kader zal voor menig arts vreemd aanvoelen omdat niet zozeer vanuit behandelingsovereenkomsten wordt gedacht, die je wel of niet kunt aangaan, maar meer vanuit zorg voor een patiënt. En een zorgrelatie verbreek je niet gemakkelijk.
De KNMG-richtlijn maant in dit opzicht echter wel tot voorzichtigheid. De patiëntenbelangen die in de WGBO gewaarborgd worden, nopen volgens deze richtlijn tot het snel aannemen van een behandelingsovereenkomst, waar zuiver contractueel bekeken misschien nog van een voorfase sprake is. Aldus zou de afronding van de acute hulpfase met het eindgesprek met de indicatie van een ICD gezien kunnen worden als de eerste fase van de behandelingsovereenkomst tot het plaatsen van de ICD. En zou deze volgende behandelingsovereenkomst dus al aangevangen zijn. De feiten zullen daarbij bepalend zijn. Wanneer in het gesprek over de oorzaak van het hartfalen en de remedie meteen al de planning zou zijn doorgenomen voor de ingreep, is voor te stellen dat de tweede behandelingsovereenkomst op dat moment al is aangevangen.
Augustus 2018, Gerrit Wempe
